介護保険情報総合ガイド（かいごへるぷやまぐち）

（介護予防）訪問看護事業所の指定更新申請に必要な書類は次のとおりです。


１　事業者チェック表

〈指定更新申請用〉事業者チェック表《（介護予防）訪問看護》.xls 27KB

　　※必要な書類が揃っているか、ご確認ください。
　　　 なお、申請時には事業者チェック表も提出してください。


２　申請書類

１　指定（許可）更新申請書　様式第一号（二）・付表第一号（三）.xlsx 48KB

２　山口県証紙貼付欄.pdf 37KB

10　従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表.xlsx 104KB

12　標準様式6　誓約書.xlsx 24KB

18　介護給付費算定体制状況一覧表.xls 76KB

19　定期巡回・随時対応訪問介護看護連携に係る届出書.xlsx 15KB

19　緊急時訪問看護加算・緊急時対応加算・ターミナル体制に係る届出書.xlsx 164KB

19　看護体制強化加算に係る届出書.xls 20KB

19　サービス提供体制強化加算に関する届出書.xls 21KB

19　サービス提供体制強化加算に関する確認書.xls 23KB

19　遠隔死亡診断補助加算に係る届出書.xlsx 34KB

19　専門管理加算に係る届出書.xlsx 31KB

19　口腔連携強化加算に関する届出書.xlsx 37KB

　　※数字は「事業者チェック表」の番号に対応しています。
　　 なお、各書類の記入例については「３　書類作成上の留意事項等」をご覧ください。
　　※指定事項等に変更がある場合は、これらの様式以外にも提出が必要です。
　　　（変更届を提出しているものを除く）
　　　その場合、変更届のページから書類をダウンロードして作成してください。


３　書類作成上の留意事項等

書類作成上の留意事項等【（介護予防）訪問看護】.pdf 135KB

（記入例）１　指定（許可）更新申請書　様式第一号（二）.pdf 167KB

（記入例）１　指定（許可）更新申請書　付表第一号（三）.pdf 188KB

（記入例）18　介護給付費算定体制状況一覧表.pdf 217KB

（記入例）19　定期巡回・随時対応訪問介護看護連携に係る届出書 51KB

（記入例）19　緊急時訪問看護加算・緊急時対応加算・ターミナル体制に係る届出書.pdf 95KB

（記入例）19　看護体制強化加算に係る届出書.pdf 93KB

（記入例）19　サービス提供体制強化加算に関する届出書.pdf 163KB

（記入例）19　サービス提供体制強化加算に関する確認書.pdf 52KB